anotação de enfermagem

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    As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem.
    Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.
Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais:
• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
• Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
• Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico;
pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

Segue um manual elaborado pelo COREN-SP sobre anotação de enfermagem: anotacoes_enfermagem.COREN.pdf (1,2 MB)
 


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